中南大学湘雅二院精神卫生研究所 王绪轶 郝 伟近年来“被精神病”之成为社会舆论重点关注的问题,大家之所以特别关注这个问题,一方面由于可能是因为公众对精神医学不了解,存在一些片面的认识,加上被误导,“被精神病”好像是一个普遍的现象。为了减轻公众的疑虑,本文简要的介绍一下精神疾病的诊断是如何做出的。精神病学是临床医学的一个分支。简单的说,常规的精神疾病的诊断流程包括以下三个步骤,第一,受过专业培训的职业医师对获取患者相关的疾病信息,这包括(1)通过询问患者本人以及对患者病情了解的知情人,医务人员得到患者完整的病史;(2)通过全面、有效的精神状况检查,医务工作者分析和总结出患者的精神症状;(3)通过体查、实验室检查和脑影像等检查对患者的躯体情况进行系统的评估。第二,对获得的患者疾病信息进行全面的分析和判断,根据通用的诊断体系得出精神疾病的诊断。第三,观察随访病人,对诊断与处理进行必要的修正。上述三点是医学诊断通用程序,在精神医学方面特殊的是特殊的病史询问、精神状况检查与评估。目前公众对精神疾病的诊断流程存在一些误区,常见的有:第一,有人认为精神疾病没有客观的生物学标准来进行判断,有没有精神病全凭医生的一张嘴:“说你有病,你就有病”。不可否认,目前精神疾病的诊断方法可能会受到某些主观因素的干扰,但是精神疾病的诊断总体上讲是科学和客观的,原因在于:首先,异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来,称之为精神症状。经过古今中外众多精神医学家的归纳和总结,精神医学形成了了专门的研究精神症状及其产生机理的学科称为精神障碍的症状学,又称精神病理学,所有医生都根据精神病理学的知识对每位患者的精神活动进行分析评价,发现和总结出精神症状,从而为诊断精神疾病奠定基础。其次,经过一百多年的发展,目前精神医学有国际通用的诊断体系,即《国际疾病分类与诊断要点(ICD )》和《美国精神疾病诊断与统计手册(DSM)》,我国吸取国际经验并结合中国实际情况也制定了《中国精神障碍分类与诊断标准》,所有精神疾病的诊断都是按照这些标准得出的。经过严格的精神病理学训练的精神科医师对精神症状的诊断一致性可以高达85%以上,进而依据相同诊断标准做出精神障碍诊断的一致性也相当高,甚至不亚于临床医师做出糖尿病和冠心病的诊断一致性。另外一个误解是认为医生把“不承认有病”作为诊断精神病的重要或唯一的标准,一家报纸甚至这样描述“一个可怕的情况是:我们每一个正常人,都面临着随时被别有用心者送进精神病院的可能。而且,你救助无门,你越说自己没有精神病,你就越被认为有精神病”。其实,这是完完全全的误解,所有的诊断标准都没有承认不承认自己有病(自知力)这一条,自知力只是用于已经被确诊为重性精神障碍患者的疗效与预后判断上。自知力对于确定精神疾病诊断的作用并不大。必须说明的是,在日常的精神医学医疗工作中,精神科医师的基本假设是家属或者其他知情人不会因为利益关系,主动提供虚假信息,精神科医师毕竟不是侦探,不会也没有条件对病史的情况精神逐项核对,因而不能完全排除由于某些特殊的利益问题使得患者家属提供虚假的疾病信息对医生的诊治活动产生干扰,这种现象在所有的医学领域里都是存在的。根据《执业医师法》的规定,医师做出诊断前必须亲自诊查和检查患者。由于种种原因,这个程序在偶尔的情况未能得到足够的重视,产生的误解。就像所有医学学科一样,精神疾病误诊或诊断不一致不可避免。造成这种现象的原因很多,包括收集患者疾病信息不完整,精神疾病本身的变化性等等,医务工作者要采取一些措施来减少这种情况,1. 要尽可能全面的获取患者疾病信息,2. 严格按照诊断标准进行诊断,3. 采用标准化的诊断工具来提高诊断一致性等等。我们除了提高精神科自身素质外,重要的是按照诊疗程序行事。我们期待着一个能够提高全民精神卫生水平,保护正常人与精神疾病患者权益,减少对精神疾病患者的歧视与偏见的精神卫生法出现。
核心观点:精神病人的诊断标准是科学研究的成果有人认为精神疾病没有客观的生物学标准来进行判断,有没有精神病全凭医生的一张嘴:“说你有病,你就有病”。与此类似的观点认为精神科医生把患者不承认有病作为诊断和收治的标准,一个人如果不承认有病就是没有自知力,没有自知力就是精神病。所以,一个不承认有病的正常人就随时可能“被精神病”。这是对精神病学的误解。精神病学是临床医学的一个分支。由于临床常见的多数精神疾病到目前为止无法找到病因学上的确切证据,实验室检查、影像学、病理学等诊断方法无用武之地,而主要依靠医生对患者进行的精神检查结合家属提供病史来进行诊断,因此受到社会人士的质疑,这是世界各国都存在的事实,但始终没有因此而改变它作为医学科学的属性。精神疾病诊断标准的发展历史有一百多年,经过众多医学专家的反复研究和论证,至今发展成国际通用的诊断体系,即《国际疾病分类与诊断要点(ICD )》和《美国精神疾病诊断与统计手册(DSM)》,我国吸取国际经验并结合中国实际情况也制定了《中国精神障碍分类与诊断标准》,这些标准都在我国精神科临床上广泛使用。尽管诊断标准仍缺乏生物学客观指标,但决不意味着诊断是不客观的。经过严格的精神病理学训练的精神科医师对精神症状的诊断一致性可以高达85%以上,进而依据相同诊断标准做出精神障碍诊断的一致性也相当高,甚至不亚于临床医师做出糖尿病和冠心病的诊断一致性。不可否认精神科存在误诊,这是临床医学无法杜绝的现象,需要医生不断提高医疗水平来尽量避免,而不是因噎废食地由非专业人士来重新制定标准,甚至由非专业人士来进行诊断。社会其他领域的专业人士比如律师,他们对精神病的理解程度和精神科医师对于其他领域比如法律的理解程度一样,都不是很深入,更谈不上准确把握,所谓隔行如隔山。不尊重科学规律和经过长期科学研究得出的成果,将导致更大的混乱。精神科与其他医学学科一样,漏诊、误诊不可避免,但精神科医生在主观上不会象有人说的那样“想说你是精神病你就是精神病”。另外一个误解是认为医生把“自知力”作为诊断精神病的重要或唯一的标准,一些文学和影视作品扩大和加深了这种印象。其实,缺乏自知力绝不仅仅以“不承认有病”作为标准,它需要从多方面进行判断,比如患者是否自我察觉到和以往明显不一样,是否意识到周围人认为他的变化是不正常的,是否能够判断这种变化是精神方面的问题,是否承认精神症状的非现实性和荒谬性,是否愿意接受治疗,等等。诊断精神病必须全部满足症状学标准、病程标准、严重程度标准、排除标准四个部分,其中精神症状的表现是最重要的标准,而自知力只是严重程度标准中的一个内容,以及判断疗效的指标之一,在诊断中的作用并不大。于欣 教授/主任医师,中华医学会精神科分会候任主任委员,北京大学第六医院院长核心观点:精神医学相关法律和伦理原则需要被正确理解和执行按照《执业医师法》的规定,医师做出诊断前必须亲自诊查和检查患者。对于精神科来说,医生应当对患者进行精神检查后才能做出诊断,也就是说必须亲自看病人才能做诊断,不能单凭家属和知情人的描述。我国的精神病医院里依然存在个别医生没有看病人就做诊疗的情况,有其复杂的传统观念、文化背景和客观成因,但即便是出于方便患者和家属的良好愿望,毕竟不符合当前法律的要求。近年来媒体披露的一些案例中,如果有证据表明医生的确没有看病人就做出诊断,那肯定是不对的。但是,不能以这些个别案例来推断精神科医生都在这么做,更不能说这是行业规则。目前我国收治精神病人的标准尽管没有象诊断标准那样成为全国通用的临床规范,但有明确的专家共识:重性精神病患者的非自愿住院的最基本条件是“有充分理由认为患者如果不住院治疗则必然对自身和他人造成明显的损害和危害”。在这里,“尊重患者自我决定”的伦理准则和“对患者有利”、“不伤害”的伦理原则,呈现明显的伦理两难境地,对于患者家属和精神科医生来说都是个考验。联合国曾经发表声明指出:患者的治疗权也是人权的一部分,仅仅强调患者的自裁权利而忽略对治疗的关注,同样也是对人权的侵犯。我国《民法通则》规定:丧失或部分丧失行为能力的精神病人的民事行为可以由监护人和法定代理人代理。需要非自愿住院的患者,如果不住院就会对其自身健康或他人安全造成危害时,理应由其监护人代理行使行为权利。在实际执行过程中的确出现了这样那样的问题,涉及法律理解、医疗水平、文化传统、社会习俗等多方面的原因,需要在发展中稳妥地解决,但不应片面地否定患者非自愿住院治疗的必要性。中国精神科医师协会在2005年成立时的第一届全委会上就讨论通过了《精神科医师道德伦理规范》,主要内容包括:精神科医生应该尊重每一个病人的基本人权和尊严;为病人的临床资料保守秘密;在采取任何处置或治疗前应该征得病人或家属的知情同意;从事研究工作应该遵守公认的伦理学准则;不断地追求提高自己的专业水平并与同行分享;促进社区对精神卫生和精神疾病的认识,等。中国的精神医学界这些年来一直在不断深入、广泛地进行伦理教育,我们也欢迎社会各界提出意见和建议,共同促进我国精神卫生事业的发展。中国的精神卫生立法尚有很长的路要走,这个过程更需要社会各界的理解和参与,而理解和参与的重要前提是不要对精神病学和精神病人产生根本的误解。谢斌 主任医师,中国医师协会精神科医师分会副会长,上海交通大学医学院精神卫生学系常务副主任核心观点:精神病人非自愿住院制度是历史的选择有关精神病人非自愿住院或强制住院问题的争议并非中国特色或者当下某些人士的新发现,它贯穿于精神病学的全部历史,至今在全球各地仍不绝于耳。首先需要厘清两个基本事实:精神病患者的住院治疗是“医疗行为”还是“特殊的拘禁行为”?对精神病人住院标准的判定是精神专科医生的职责还是法律工作者的职责?上世纪60年代曾风行于欧美各国的“反精神病学”和“去机构化(或称“非住院化”)”运动的核心理论就是认为精神病学在本质上不是医学,而是社会所建构的针对少数离经叛道者的“污名”;精神病院则是对这些人实施社会控制的场所,是“国家的耻辱”。受此运动的影响,美国在1960-1998年间关闭和缩减了80%以上的大型精神病院,精神科住院床位由50多万张减少到约10万张;英国的精神科床位数由1965年的13.5万张减少到1989年的6万张,大型精神病院由1975年的130所减少到了1996年的50所;意大利则在1978年以后逐步关闭了全国几乎所有的精神专科医院。与去机构化同步,美国等国针对非自愿住院还设立了严格的司法审核程序,每名强制住院(民事托管)患者都需要经过法庭审理才能正式入院和开始治疗,以至于精神病院收治强制住院患者的标准高度精简成了一条:对自身或他人有迫在眉睫的危险性。住院标准变成由警察和法官等司法人员来判定。同时美国还立法保证有政府资助的由非医学人士组成的“患者权益倡导组织”代表患者在住院、治疗、出院等各个环节与医疗机构进行“斗争”以争取患者权益。但历史的发展证明这些措施事与愿违。由于大量患者“被解救”出精神病院后,在家庭和社区所需要的耗资巨大的看护与管理难以跟上,患者病情复发后肇事肇祸、流浪街头等问题比原来更为突出,重新成为了社会关注和争论的焦点。在美国等国家,随着住院床位的减少,多数专科精神病院床位被肇事肇祸患者占据,其他病情复发需要住院的患者难以入住,甚至出现过患者为了入院而故意伤人的极端事件。同时私立精神病收容机构的床位则迅速增加,监狱成为“最大的精神病院”——全美国监狱中的精神病患者人数由1998年的28.3万增加到了2004年的 125万。2006年在美国发生的一起轰动性案件发人深省:一名存在大量妄想症状的名叫William Bruce的年轻精神分裂症患者在缅因州Riverview精神卫生中心住院治疗期间,由于“患者权益倡导组织”不顾医生的建议,反对给患者使用药物治疗,并且坚持要让患者办理出院,最终患者在出院2个月后在家中用斧头将其母亲劈死。同样的情况在英国已经演变成了公众强烈要求修改精神卫生法以强化对精神病患者强制收治的运动。因此有专家分析认为,进入二十一世纪以后西方国家将开始“重新机构化”。这种精神病学历史上二、三十年一轮回的折腾,不仅阻碍了精神病学作为医学科学的发展,而且违背初衷地更加损害广大患者的医疗权益、增加了家庭和社会的负担,加深了社会和公众对患者的偏见与歧视。事实上,精神病院、精神科医生与精神病人之间并不存在根本的利益冲突,而且精神病学发展到今天,已经是一门比较成熟的医学学科,在诊断和治疗方面取得了重大进展。在精神病人非自愿医疗的科学性以及治疗结局评价上,无论是世界卫生组织还是各国的医学界,都已经形成了明确的共识,即非自愿医疗是临床精神医学的必要医疗措施之一。联合国曾经发表声明明确指出患者的治疗权也是人权的一部分,仅仅强调患者的自裁权利而忽略对治疗的关注,同样也是对人权的侵犯。在具体的入院标准、同意能力定义及评估标准、申请人资质、能力评估人资质、复核程序等方面,各国因文化传统、习俗、卫生服务资源等不同,是可以有很大差异的,必须结合各国的实际,这个原则在世界卫生组织的《精神卫生,人权与立法资源手册》等文件中已经得到确认。我国的主流精神医学界以及正在开展的从地方到国家的精神卫生立法也都遵循着这些基本的科学与伦理原则。近些年来卫生部、中国医师协会精神科医师分会等部门和团体与国际组织合作,在我国广大精神科医生中开展了大量的法律和伦理教育培训以及制度建设工作,这些工作在改善我国精神卫生服务质量、保障广大患者医疗权益方面取得的成效是有目共睹的。唐宏宇,主任医师,北京大学第六医院副院长,中国医师协会精神科医师分会副会长核心观点:非自愿治疗的绝大多数是应当收治的真正精神病患者 现在有一种说法:大量应当被收治的精神病患者由于各种原因没有得到收治,同时有大量无病或无需强制收治的人被与之有利益冲突的人送往精神病院而丧失人身自由,现行的收治制度把有限的资源主要用在了错误的人身上,从而造成“该收治不收治、不该收治被收治”的乱象。这些说法明显偏颇、误导公众。我国重性精神病患者总数已超过1600万,这些患者都需要得到治疗,而且相当一部分需要住院治疗,如其中应当强制性收治的有严重肇事肇祸倾向的患者约占10%,即至少160万,而实际需要收治的其他重性精神病患者远远高于这个数字。但是截止到2008年底,全国精神科总床位只有17万1千7百余张,2008年总入院人数为74万2千9百余人,出院73万2千4百余人(引自2009年卫生部卫生统计年鉴)。这就是说,即使床位使用率全部达到100%,仅收治肇事肇祸患者也远远不够,何况还有更多的需要住院治疗的患者。因此说大多数需要收治的患者没有得到收治是符合实际情况的,因此迫切需要政府加大投入和整个社会的大力支持,以满足更多患者的住院需求。但是,所谓“现行的收治制度把有限的资源主要用在了错误的人身上”,造成“大量无病或无需强制收治的人被与之有利益冲突的人送往精神病院”的说法则完全不符合事实。事实上我国目前的17万多张精神科床位资源基本是正确使用的,即收治了应当收治的人。据中国卫生年鉴统计,2008年曾住院的70多万精神疾病患者出院和入院的诊断一致率达到97.1%,尽管这个一致率并不代表诊断的最终正确率,但也不至于说误诊多于确诊吧,那与现代精神病学诊断标准的研究结果不符。我国非自愿住院的比例明显高于发达国家(曾高达70%以上),这有其历史原因,需要我们持续改进,近年来在发达地区这一比例就有明显下降。即便按照一半患者被非自愿地收治,2008年就有30万以上的患者被非自愿地收治。按照“现行的收治制度把有限的资源主要用在了错误的人身上”的说法,难道仅2008年中国就有十几万乃至几十万的正常人被关进精神病院?这真是耸人听闻。其实,绝大多数违背患者意愿而送患者住院的家属真的不是出于利益冲突而强迫他们的亲人住院的。这些家属饱受患者异常行为的折磨甚至暴力侵犯,同时要承受社会的偏见乃至歧视,他们送患者住院的目的基本都是为了给患者治病,他们在违背患者意愿的同时也违背自己的意愿,因为除非不得已,没有人愿意把自己的亲人送到精神病院!社会各界都应当深深的同情患者家属的痛苦,理解他们不得已的行为。对于媒体报道的个别家属因为利益冲突而送亲人住院的案例,我们要思考一个问题:什么样的情况才能促使家庭成员想到借助精神病院来解决家庭矛盾和利益冲突?最多的答案是由于某个家庭成员的行为已经让其他人理解为精神不正常了,才想到送其到精神病院,即使他们之间有利益冲突,作为精神科医生来说,伦理准则和行业规范要求他们恪守职责,不能卷入利益冲突,应当在遵守法律的前提下依靠专业知识和国际国内通用的诊断标准,对家属送来的人做出正确的诊断。有病治病,没病走人。事实上绝大多数由家属送来的患者的确是需要收治的真正精神病患者。我们不否认由于医生的水平问题以及其他复杂的社会原因而出现极少数误诊、误收的情况,这应当做为个例看待,有待更客观、更仔细地分析原因,通过社会各方面的共同努力来尽量避免这些个别现象的发生。但是,通过个案就推论出这是大量存在的普遍现象是显然不妥当的,也是违背科学精神的。 我国1600万重性精神病患者中,相当一部分患者是不愿意被收治的。但是如果不住院治疗,将对其自身的精神和身体健康造成严重损害,对其家庭和社会造成危害。因此,如果没有非自愿住院制度,将出现比目前更多的该收治的患者无法收治的情况。我们要吸取世界上取消精神病患者非自愿住院制度的历史教训,我们的制度需要在发展中进一步规范和完善,而不应当用片面偏颇的言论造成混乱的误解。
据世界卫生组织统计, 全人类有3400万人患有抑郁症。虽然抑郁症不是要命的病, 但患了抑郁症的人痛苦得要命, 所以病人的自杀率非常高, 成为目前自杀死亡和自杀未遂第一位的原因。从精神医学的角度看, 抑郁症有轻重之分, 轻型的抑郁症又称神经症性抑郁, 与精神刺激和性格关系密切些; 重型的抑郁又称内源性抑郁, 与脑内的神经化学递质的变化关系可能密切些。本文主要介绍神经症性抑郁。XX 女 28岁 未婚 技术员因头昏脑胀、无精打采、悲观失望、心情压抑等10余年来诊。患者自幼起, 父母就不和, 后离异, 一直与外婆生活在一起。性格内向、腼腆, 遇事总是往后缩。15岁方与养父、生母生活在一起。虽然他们之间彼此客客气气, 但情感法无法交流, 视生母也如路人。总想早日脱离家庭环境, 能有自己的一片天地, 想来想去, 考大学是唯一的途径。故发狠读书。患者虽智力一般, 但成绩在重点班的中上水平。老师、父母对她的期望很大。高考前过分紧张, 通宵失眠, 高考发挥不佳, 名落孙山。至此患者觉得自己已到了绝路, 烦躁、失眠、不思饮食, 自觉反应迟钝, 整日以泪洗面、卧床不起、唉声叹气, 这种情况持续了1月余。经父母的努力, 读自费, 然患者情绪始终处于“阴天”之中, 最好是个“多云”。在大学期间, 虽能坚持学习, 但十分吃力, 多次考试不及格。毕业后分配到一家工厂当技术员, 专业不对口, 但又无法选择, 勉强上班。二月前被工厂裁员, 下岗。下岗后情绪更差, 有轻生的念头。来诊时反复乞求医师保证“病能治好”, 但不又放心, 一再声称“不要嫌我啰唆, 我一肚子苦水没有地方泼, 没人理解我的痛苦”, “早就想独立, 28岁仍要依赖母亲, 活是一种痛苦,死是最好的解脱,”, “不能理解别人为什么能那么快活”。整日昏昏沉沉, 大有度日如年之感。自诉“也不是哪里痛哪里痒, 只是不想动” “我的脑子像一个生锈的机器, 动不了”, “这样下去还有什么希望?”从以上的典型病例看, 病人有以下表现:兴趣减少:生活情趣减少,即使是以往特别喜好的活动也兴致锐减,很少能从消遣娱乐中体验到乐趣。山珍海味,如同粗茶淡饭;花香鸟语,却是触景生悲。连棋牌书画、声色犬马也都失去了以往的吸引力。希望减少:在他们看来,前途灰暗渺茫。他们也想前进,但目标难觅;也渴望成功,却光明依稀。有时候,他们也试图努力,却感到举步维艰,没有勇气与毅力付诸实现, 因而感到失望与无助。精力减少:他们经常感到全身怠倦无力、疲惫不堪,进行较剧烈的体力活动,也不能进行较复杂的脑力思考,深感精神不振,力不从心。自信心减少:他们往往自我估价过低,妄自菲薄,自惭形秽,因而逢人退避三舍,遇事踌躇不前。常自卑、自责、后悔。内疚。他们虽厌倦生活,却又恐惧死亡,因而陷入痛苦的两难境地,自杀念头是常见的。但往往又顾虑重重,想死又怕死。一旦发生了抑郁症, 就应及早诊断与治疗。首先要强调地是抑郁症是可以治疗的疾病, 治疗好以后, 能恢复到病前的功能水平。患者、家属千万不要讳医忌药, 以免延误病情。治疗的方法很多, 不外乎心理治疗和药物治疗。在心理治疗中, 针对改变病人认识问题方式的心理治疗(认知心理治疗)较为有效, 在药物治疗中, 可以选择的药物有很多, 多虑平、丙咪嗪、阿米替林、氟西丁、赛乐特、搏乐欣等效果都不错。前三种药物副作用相对大些, 但价格便宜; 而后三者不良反应少些, 但价格昂贵。如需治疗, 一定要到专科医院, 如湖南医科大学精神卫生研究所治疗, 以免误诊、错治。祝天下抑郁症患者都有一片晴朗的天空。
科技的发展使人类进入了崭新的阶段, 新技术出现使一批批的纯度更高、具有更强的精神活性物质(包括成瘾性药物、毒品等)进入社会。当今知识更新之快, 社会变迁之速, 无以伦比, 同时, 传统的社会价值和信仰对人们的约束力大大减少, 长期被人们所接受的传统观念受到了怀疑, 我们知道了很多有关原子和基因的知识, 但对爱情或人生的价值或建设一个更好的精神世界所知甚少, 我们四处寻找答案, 但却百思不其解。此类具有精神活性的物质正好满足了某些人精神上的需求----可以暂时缓解人们的焦虑、提高情绪, 但同时给社会、家庭、个人的健康带来无穷的灾难。 一、 毒品及吸毒毒品是一社会学概念,指能影响精神活动,改变情绪、心境、行为,甚至是意识状态,具有很强成瘾性的化学物质。这些物质禁止在社会上使用, 我国的毒品主要指阿片类、可卡因、大麻、精神兴奋剂、氯胺酮等药物。既然很多人都知道吸毒的害处多多,但为什么还有人在尝试毒品呢?下面以吸食海洛因为例分析促使尝试毒品的心理原因。1.好奇心理: 人和动物都有共同的心理–––好奇, 由于好奇我们才能不断的认识世界、改造环境。然而好奇也常给人类带来问题, 开始吸毒就是其中的例子。在与吸毒者的接触中, 我们发现吸毒者的相当一部分最初吸毒是由于好奇。在看到别的吸毒者在吞云吐雾时, 或听到老吸毒者谈及吸毒的“深刻的体验”时, 或在被引诱之后, 他们也想体验一下吸毒的快感, 尽管他们知道、或朦朦胧胧地知道吸毒的危害, 不惜一试, 结果有了第一次就有第二次、第三次, 当他们明白自己已上瘾时, 为时已晚。2.侥幸心理: 认为别人吸毒成瘾是因为他们意志不坚、吸毒太多, 认为自己能够控制自己, 或道听途说某某人吸了很久的毒也没上瘾, 或认为试一两下没关系。总之,他们觉得自己不会被毒品所左右, 由于这种侥幸心理作怪, 过度自信, 即使他们已吸毒成了瘾, 还侥幸认为自己想戒就能戒掉。3.享乐、解脱心理: 初试毒品, 滋味并不好受。许多人恶心呕吐、头昏、全身无力、思睡、不能集中注意, 于是有人就此止步。这种难受的感觉在吸毒几次以后逐渐消退, 而快感则逐渐显露。4.逆反心理: 在一部分吸毒者中, 特别是吸毒青少年中,他们与一般人有着不同的价值系统、思维方式、行为方式, 与社会格格不入。我们认为吸毒是件极不光彩的事情, 他们觉得吸毒是“英雄的作为”。作为“欣快药”和“无忧药”的毒品对他们也很有吸引力, 他们以整日沉湎于毒品中为乐, 以大量吸用毒品为荣。他们不仅自己吸毒, 而且还拉拢其他人吸毒。因为他们要不断扩大他们的队伍, 以显示其吸毒道德风尚的正确性。他们不厌其烦地教练新的入伍者吸毒, 免费为后来的人提供毒品。5.追求刺激心理: 在吸毒者中, 相当一部分人尤其青少年的吸毒起因是追求刺激。这种追求刺激的心理实际上也就是一种好奇心理, 或者说二者是紧密联系的。吸毒常常经历以下过程:首先,尝试阶段,吸毒者常常受到种种诱惑,道听途说吸毒的快感等等,吸上几口,开始的味道可能不是很好受,多数尝试者也就停留在此阶段,但部分“易感者”却没有止步,几次铤而走险后,出现了快感,“找到了真谛”。但吸毒者信誓旦旦认为自己与别人不一样,“我只是为了好玩,说戒就能戒”。然后到了问题阶段,吸毒者在虚假的自信支配下,为了获得快感,持续吸毒,但问题逐渐出现了,如不好好上班、不负责任、经济上捉襟见肘、身体消瘦等。随着吸毒时间的延长,所吸的量也越来越大,维持吸毒的费用也逐渐增加,不可避免坐吃山空、债台高筑,吸毒者应对的方法不外乎以下几点,一是戴上假面具,骗人骗己,否认自己的问题;二是花言巧语,借钱骗钱,甚至不惜违法犯罪;三是改变吸毒方式,如改“追龙”为静脉注射,既增加了快感,又减少了吸毒剂量。此时,身体已经对毒品形成了依赖,一旦停止吸毒,吸毒者则失眠、焦虑、烦躁不安、流鼻涕、流眼泪、哈欠频繁、腹痛腹泻、骨头痛等等。在这种情况下,吸毒已经不是为了寻求快感,而是为了解决不发瘾。吸毒者此时才稍稍明白毒品的厉害,但多数对此已经是无能为力了。第三阶段是戒毒阶段,吸毒或许明白自己应该戒毒,或许受家人、朋友的压力,或许因为老是被警察找麻烦,或者兼而有之,开始了戒毒。初期往往经验不足,到医院后,得到了美沙酮(美沙酮是与海洛因同样药理作用的药物,起替代作用,免得患者发瘾太重),住院几天,感觉很好,很快出院,出院不久很快发瘾,痛苦如前,想来想去,还是吸毒好,“就吸一口,下不为例”,结果掩耳盗铃,第一次戒毒也就到此为止。在以后的日子里,吸毒戒毒交替,有的吸毒者逐渐明白了戒毒不是好玩的,需要极大的决心与努力,加上家人朋友的帮助,社会的支持,故而相当一部分成功与毒品告别;也有不少吸毒者,认为自己无望,家属、朋友也对其失去信心,破罐子破摔,在戒毒所看到的也多是这些人;还有一部分吸毒者或者因为吸毒过量,或者身体抵抗力下降过早离开了人世。最后阶段是回归社会。部分戒毒者成功停止吸毒,但这只是“万里长征走完了第一步”,戒毒者需要面对许多困难、许多挑战,如社会的歧视、朋友的白眼、家人的不信任,没有工作、没有不吸毒的朋友、没有家庭、没有单位,身体的虚弱,心理的失眠、焦虑、抑郁等,自己无一技之长,生活失去来源等等。如果没有社会的理解与支持、家人朋友的帮助,戒毒者很难走出这些困境。吸毒的性质不仅是社会关注的问题,更是处理吸毒政策基础。从法律角度看,吸毒是违法行为,基于此,对吸毒行为需要法律的强制措施,事实证明也是非常必要的。从医学的角度看,世界卫生组织早就把成瘾吸毒行为定义为:“一种慢性复发性的脑部疾病”,原因在于吸毒后身体特别是脑子产生了许多许多的病理生理变化(这是就是疾病),吸毒者对自己的吸毒行为往往失去控制(如同患有阑尾炎的病人不能控制自己的腹痛一样,同样是病态;毒品成瘾的老鼠同样只对毒品感兴趣,而对诸如饮食、性活动这些本能行为却失去应有的兴趣)。吸毒不仅产生不可控制行为,还能传播艾滋病、肝炎等疾病,因为医学处理、社会心理的康复必不可少。二、 戒毒与康复提起戒毒,人们首先想到是否有一种灵丹妙药,吃上一剂,痛苦全消、毒瘾皆无,于是乎种种戒毒创新、戒毒突破应运而生,“三五天轻松戒毒”、“国际新方法快速戒毒”、手术戒毒等等纷纷粉墨登场,戒来戒去竟得出了“只有当兵的,没有退伍的”这个悲观结论来。分析起来,不外乎以下原因:1.对毒品认识不清:毒品之所以称之为毒品,是因为成瘾性极强。成瘾就意味着失去了自我控制力,自己当不了家了。就连我们日常生活中的吸烟都如此难戒,何况毒品呢?2.对自己的问题认识不清:认为自己能力强,自控力好,别人吸毒上瘾是因为他们意志薄弱,我没事。殊不知自己早已陷入了吸毒的泥潭,还在盲目乐观。更有甚者,知道自己有问题,但却不敢不愿承认,否认自己的问题,带着假面具做人,戒毒不成功是理所应当的了。3.控制力不够,准备不足:绝大多数吸毒者都想戒毒,甚至对天发誓,“不成功便成仁”。这些决心不乏有真实的成分,但随着戒毒时间的延长,发瘾的程度增加,决心、信心逐渐下降,美沙酮还没有减完,便强烈要求出院,后面的事情就可想而知了。4.认识问题偏差:一旦吸毒成瘾,终生都要与毒品作斗争。不少吸毒者,成功戒了一段时间,就认为没事了,逐渐放松警惕,可能某次没有把握住,自己安慰自己,或者自己给咱找借口,“就吸这一口,下不为例”,结果功亏一篑,很快又回到原来的老路上去了。5.环境影响:这是许多戒毒者面对大困难。长期吸毒,不吸毒的朋友、同事都远离他们而去,一般来说,吸毒者往往只有吸毒的“朋友”,戒毒初期,由于失眠、烦躁、情绪不好,百般无聊,不需要吸毒的“朋友”的多少引诱,主动上钩。嘴上说,已经戒了,可心里早就像猫抓的一样。如果此“朋友”以贩养吸,只要当着他们腾云驾雾,稍加引诱,有多少初期戒毒者能逃脱呢?吸后后悔,但已经来不及了。对于吸毒者来说,毒品使他们最好的朋友,“甚至比父母还亲百倍”,能给他们带来无限喜悦,能给他们解决痛苦。吸毒者已经形成了条件反射,情绪不好要吸,遇到烦心的是要吸,碰到高兴的事情也要吸,与别人发生了矛盾更要吸。可以想象,如果没有毒品了,戒毒者就很难适应上述不良环境与心态,所以对于他们来说,戒毒可能比吸毒还痛苦。6.对外界期待太高:吸毒者及家属都寄希望新的药物、新的治疗手段出现,所以一旦有“新方法”出现,都想试一试。实际上,到目前为止,灵丹妙药没有出现。如果哪位说自己有灵丹妙药,可以肯定,此人要么是无知,要么是骗子。彻底消灭毒源,把毒贩子一扫而光,也是一厢情愿的想法。我国确有战胜毒品,保持无毒社会30多年的经验,但那时在特殊的历史时期完成的。从人类与毒品的斗争历史看,此次胜利既是空前的,有可能是绝后的。吸毒、贩毒与戒毒、禁毒是一场鼠与猫的长期持久的战斗。7.对戒毒者、戒毒方法的要求太高:完全可以理解,但脱离了现实。我们不能期望吸毒者全部一次戒毒成功,永不复发。复发是吸毒行为的特征之一,如同心脏病复发、糖尿病复发、皮肤病复发、精神分裂症复发一样,复发不代表没有希望。随着复发的次数增加,戒毒者会逐渐知道戒毒是怎么回事,慢慢学会应付戒毒中的各种困难,只要有决心、自控力,还是有希望把毒戒掉。“戒毒99%的失败”这个结论是错误的,国外的随访结果显示,多数经过治疗的成瘾者(>70%)最终停止使用成瘾物质或仅仅暂短使用, 约15-20%的成瘾者成为慢性, 反反复复10-20年, 需要长期的治疗。如果戒断2年, 90% 的人能维持到10年, 戒断10年, 90%以上能维持到20年。有人观察使用海洛因病人20余年,发现至少有1/3的吸毒者20年后不再吸毒了。我们对长沙市芙蓉区社区的685例吸毒者进行了跟踪,我们的结果与一般人的想法大相径庭。通过尿检证实,有63.7%吸毒者在随访的当时未吸毒。在未吸毒者中,有39.7%戒毒2年以上,31.6%戒毒3年以上,16.6%戒毒5年以上。但为什么会得出“只有当兵的没有退伍的”这样的结论来的呢?原因很简单:戒毒成功后,就会消失在警察、医生、社会上的人眼前,戒毒失败者总是在我们的面前晃来晃去,所以我们看到的都是戒毒失败者。戒毒是以系统工程,很难说哪一种戒毒方法是最好的,各种戒毒方法作用于不同的方,或多或少都有些效果。一般来说,戒毒应该有三个阶段构成:脱毒阶段、康复防复吸阶段和回归社会阶段。回归社会是戒毒的最终目的,而脱毒与康复是手段。脱毒的主要目的是利用医学的方法与手段来减少在急性戒断中的戒断症状,为随后的康复阶段做准备。常用的是替代治疗与非替代治疗。所谓替代治疗是利用与毒品具有相似药理作用的合法药物(如美沙酮、丁丙诺非)来替代毒品,然后在一段时间内逐渐减少替代药物的剂量。非替代治疗一般是对症治疗,如用东莨宕碱、可乐宁等对抗某些戒断症状;戒毒中药对部分戒断症状有较好的疗效。康复阶段是长期的过程,主要是针对引起吸毒、复吸的心理因素进行矫正,多数研究表明社会心理干预能针对某些问题如复发等起到良好的治疗效果。但社会心理干预往往不能达到立竿见影的效果。社会心理干预的方法很多,例如,通过治疗改变吸毒者的认识问题的方式、行为方式,帮助戒毒者应付急性或慢性渴求,促进病人社会技能、鼓励病人不吸毒行为等等。增加病人的戒毒动机、自控能力也是避免复发的治疗之一。基本的方法为: 讨论对吸毒、戒毒的矛盾心理、找出诱发渴求、吸毒的情绪及环境因素、找出应付内外不良刺激的方法、打破重新吸毒循环。另外,小组治疗能使戒毒者有机会发现他们之间共同的问题、相互理解表达自己的情感、学习如何表达自己的意愿,能给戒毒者提供讨论和修改他们的治疗方案场所, 也可以在治疗期间监测他们的行为, 制订切实可行的治疗方案, 促进他们与医师保持接触, 有助于预防复发、促进康复。家庭介入的重要性有三: 一是帮助家庭成员认识、解决家庭的问题, 促进相互理解、相互帮助, 避免戒毒者在治疗结束后有回到一个病态的家庭环境中去; 二是帮助家庭成员认识毒品问题, 支持、帮助、监督戒毒者摆脱对毒品的心理依赖; 三是帮助家庭其它成员度过自身难关, 消除吸毒者给他们造成的心理创伤。
中国是全球第一大产烟国,2007年的产量达到21413.8亿支[1],卷烟生产量占世界的42% [2]。我国更是吸烟大国,成年男性吸烟率在60~70%之间[3,4] ,同时我国的烟草中尼古丁、焦油含量相对较高,因而可能造成的躯体损害也较大[5],根据统计,我国每年有2百万人死于吸烟相关疾病[6],从这个角度看,吸烟是一个公共卫生问题。吸烟之所以流行广泛,原因涉及到生物、心理、社会等诸多原因,其中重要的原因是烟草里的尼古丁是成瘾性物质,从这个角度看,吸烟是一个成瘾性慢性成瘾性疾病。本讲座将从以下几个方面阐述吸烟是一个慢性成瘾性疾病。一、成瘾的概念根据Webster's New World医学字典,成瘾可以理解为一种慢性、复发性的状态,特征是冲动性觅药(compulsive drug seeking)与滥用成瘾性物质(又称药物、精神活性物质、物质等,例如海洛因、酒精、烟草等)的行为,并伴有长期的脑部适应性病例生理变化,导致耐受性增加、躯体依赖、强烈的渴求、复发。我们可以从行为的角度,把成瘾理解为:1. 成瘾者有行使某种行为的强烈欲望, 但其结果有害; 2. 如果控制不做, 则紧张、焦虑逐渐增加; 3. 一旦完成此行为, 则紧张、焦虑迅速、暂时得以解脱; 4. 过一段时间后, 如几小时、几天或几周又重新出现实施此行为的欲望; 5. 外部、内部环境刺激可条件反射性引起此欲望; 6. 成瘾者希望能控制此行为, 但屡屡失败。 成瘾(addiction)在专业文献中以及普通人群使用很广,并有歧义,在1964年,WHO建议将“依赖”来替代“成瘾”。ICD-10把依赖定义为:“一组生理、行为、认知现象,用药者将使用药物作为第一需要(priority),放弃了既往认为是重要的事情。依赖综合征的中心特征是期望(常常非常强烈,难以摆脱)使用成瘾性药物(可能医疗性或非医疗性的药物)、酒精或烟草[7] 。”DSM-IV 的定义与之类似,认为“是一组认知、行为和生理症状群,表明个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题,但还在继续使用,自我用药的结果导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为(compulsive drug seeking behavior)”[8]。从这两个定义可以看出,依赖的行为特征是失去控制,表现为强烈的渴求,将药物使用作为第一需要,为了使用药物可以不顾一切;躯体特征是耐受性增加和戒断症状。可以把失去控制理解为心理依赖(psychological dependence),将后者理解为躯体依赖(physical dependence)。从心理学的角度看,任何能产生的快感的活动、物质,即能产生所谓的正性强化作用的东西,可能都具有成瘾性。根据以上描述与定义,成瘾行为大致可以分为以下两大类:1. 对化学物质的成瘾,这些化学物质包括镇静催眠药、酒类、兴奋剂、阿片类,当然包括烟草。2. 行为成瘾,如网络、电脑、购物、赌博等等。一般来说,如果讲到成瘾,是指对化学物质的成瘾,即狭义的成瘾。二、导致成瘾行为的相关因素人们对药物滥用的原因从各方面进行了研究,结论不一。普遍认为,影响成瘾行为的相关因素有很多,不能用单一的模式来解释。社会、心理、生物学因素相互交织,在成瘾物质开始使用、持续使用、依赖的形成、复发、康复等方面都起着重要的作用。为了描述方便,将之分为以下几种[9]。(一)社会学因素1.可获得性 不管药物的成瘾性多强,难以获得,则滥用的机会就少。从鸦片战争到解放初期,我国饱受鸦片之苦。新中国成立后,中央人民政府颁布严禁鸦片的通令,主要对走私、贩卖、种植、生产阿片类物质者进行严厉的打击,通过控制供给,阿片类滥用问题在中国大陆基本销声匿迹。改革开放以前,人们的生活水平较低,多仅能维持温饱问题,酒类供应紧张,故而人均饮酒量以及卷烟消耗量较低,改革开放以后,生活水平迅速提高,烟类、酒类供应丰富,各种广告铺天盖地,饮酒量以及卷烟生产量增加是必然的。2.家庭 人类学习的早期形式之一是模仿,模仿学习的最早对象往往是家庭成员。儿童、青少年首先看到父母、兄长使用吸烟、喝酒、吸毒,并从他们那里得到这方面的知识。当然,良好的家庭环境可以防止个体产生药物成瘾。3.同伴影响、社会压力 开始使用药物的年龄往往是发生在心理发育过程中的“易感期”──青少年,他们是一个亚文化体,有共同的世界观、认知系统,同时鉴别能力较差,价值观念受很易受其所在小团体的影响,加上好奇,寻求刺激,追求时髦,或欲与同伴打成一片或把使用成瘾物质作为成人的标志的趋使,虽然开始吸烟的味道并不好受,但均不惜一试。吸毒者多数也是在这种环境下吸上的。4.文化背景、社会环境 不同的时代,不同的文化背景,对不同成瘾物质的滥用有着不同的看法和标准。例如,信奉伊斯兰教的民族对饮酒持强烈的厌恶态度,当然那些国家的饮酒问题就不会严重。中国人吸烟在世界上首屈一指,其中一个原因是中国人把吸烟作为社交手段之一,中国女性吸烟率很低,是因为社会对女性吸烟持厌恶的态度。国外妇女吸烟很普遍,据称妇女吸烟与妇女解放联系到了一起。(二)心理因素即使能随意得到药物,也只有一部分人会使用和成瘾。因此有人试图寻找成瘾者心理特征、成瘾前心理状态对药物滥用的影响,以揭示成瘾的心理学机制。1.个性研究著名心理学家Eysenck的研究发现,吸烟者性格较为外向,我们的研究发现,吸烟者较为焦虑、较为敏感[10]。2.成瘾物质的心理强化作用 根据行为学理论,精神活性物质有明显的正性、负性强化作用。多数精神活性物质都有增加正性情绪的作用,如“饭后一支烟,赛过活神仙”,“酒逢知己千杯少”,吸毒后的快感以及社会性强化作用都对使用精神活性物质起到了增强作用。同样成瘾物质有强烈的负性强化作用,如“一醉解千愁”,“无聊的烟”,“何以解忧,唯有杜康”,毒品更有对抗负性情绪的作用。重要的是,在成瘾后,由于戒断症状的出现,使成瘾物质使用者不能自拔,必须反复使用所成瘾的物质以解除戒断症状。这是失去自我控制的最强烈的负性强化作用[9]。(三)生物因素研究表明,遗传因素在成瘾中起到重要的作用。即使是与社会心理因素关系密切的烟草成瘾与酒精成瘾也不例外。例如,酒依赖的遗传度大概在60%。当然,成瘾的形成存在物质基础,对成瘾性物质的渴求这一心理现象同样有物质基础。目前认为,中脑腹侧被盖区(ventral tegmental area,VTA)、伏隔核(nucleus accumbens,NAc)、前额叶皮质(prefrontal cortex,PFC)和纹状体(striatum),的多巴胺(dopamine)能神经通路,以及从前额叶皮质、杏仁核(amygdala,AMG)和海马(hippocampus)向伏隔核的谷氨酸(glutamate)能神经投射,共同构成依赖的伏隔核相关的神经通路(NAc-related circuitry)。研究表明,此通路不仅是物种个体、种族保存相关行为,如,饮食、性等的神经解剖基础,而且是介导与成瘾药物使用相关的犒赏(reward)、动机(incentive motivation)和学习等的重要神经通路[11]。尽管不同种类的成瘾物质有不同的药理作用,但他们的最后共同通路是作用于伏隔核相关神经通路,增加中脑腹侧被盖区内多巴胺神经元的冲动,使伏隔核以及其他区域如前额叶皮质中多巴胺的释放增加。可卡因、苯丙胺类药物是通过抑制突触间隙多巴胺重吸收而间接激动多巴胺受体,而阿片类可能是通过激动μ、δ及解除GABA神经元对多巴胺的抑制作用,间接促进了多巴胺的释放。尼古丁通过作用与尼古丁受体,间接促进多巴胺的释放[11]。三、吸烟是成瘾行为的证据(一)临床证据如前所述,一旦成瘾,躯体表现为耐受性增加和戒断症状,行为表现则为失去控制。临床证据表明,几乎每个吸烟者都有这样的经历,在首次吸烟并不好受,在开始吸烟的一段时间里,吸烟量并不大,随着烟龄的增加,烟量也逐渐增大,有人甚至每天超过60支,这60支烟对于一个非吸烟者是完全不能耐受的。吸烟成瘾后,不抽烟是痛苦的,表现为所谓的戒断症状,如注意力不集中﹑心律血压下降、唾液分泌增加、头痛、失眠、易激惹﹑食欲增加等[5],所以吸烟主要的目的是防止戒断症状的出现。一旦吸烟成瘾,吸烟者“失去了自由”,必须保证足够的香烟供给方能安定,烟瘾大着甚至身上带上两包烟,大烟瘾者对于禁烟的场所最为痛苦,如在上飞机之前,特别是长途飞行,非常紧张,怕在飞机上发烟瘾。下飞机的第一件事情不是取行李,不是上厕所,而是冲出去抽烟。(二)实验证据在成瘾行为的研究中,有很多比较能反应人类成瘾行为的实验动物模型,如自我给药模型(self-administration model),如图所示,自我给药模型是利用操作性条件反射原理,当试验动物在做出程序所设定的动作后,即可获得一定量的药物。由于该模型较好地模拟了人类的用药行为,故在成瘾研究中得到了广泛的应用。在评估成瘾物质奖赏和滥用潜力时具有很好的可靠性和可预测性。对人类有犒赏作用的药物,均能造成实验动物自我给药模型,最易造模的成瘾药物如兴奋剂(如苯丙胺类药物、可卡因)和阿片类药物(如海洛因、吗啡等),尼古丁同样可以是实验动物实施自我给药[11]。图1 自我给药模型。将插管植入动物静脉或脑室内,插管通过导管与注射器相连,动物通过按压与计算机相连的杠杆,获得药物。(After Stolerman,1992)(三)神经生化证据尼古丁能与中枢神经系统的尼古丁乙酰胆碱受体(nAchR)结合,使nAchR构象上发生变化,通道打开,阳离子通过,发生信号转导变化,引起伏核多巴胺释放. 这导致了吸烟后短暂的奖赏/满足感。对于烟草成瘾的戒断与渴求,临床上常常使用尼古丁戒烟糖替代,能起到缓解戒断症状与渴求的作用[12]。另外,nAchR半激动剂,Varenicline (Champix/Chantix,)能够激动受体,在治疗烟草依赖中也能起到较好的作用[13]。四、小结不管从社会、心理角度,还是从生物学角度,不管从临床角度,还是从动物实验角度,吸烟是一个成瘾性的问题。从公共卫生角度看,由于吸烟的人数很大,所导致的疾病负担远比吸毒更为严重。尽管烟草工业给政府创造的税利,但研究发现,由于吸烟所导致的总经济损失紧3 000亿人民币,约占当年国民生产总值的1.5% [14]。当然,应对烟草危害的方法也应该从多方面,是一个系统工程,我们在期望新的戒烟方法的同时,社会控制也是一个重要的措施。参考文献1. 国家统计局. 中国统计年鉴,2008 (http://www.gov.cn/gzdt/2008-02/28/content_904170_2.htm,access on 2008.3.26)2. 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